お名前(必須) メールアドレス(必須) 確認のため再度メールアドレスを入力してください(必須) 電話番号(必須) ※日中のご連絡が可能な電話番号をご記入下さい 薬局名/会社名 郵便番号(必須) 都道府県(必須) 市区町村(必須) 番地(必須) ビル・マンション・アパート名 お問い合わせ内容(必須) 入力文字数:0 個人情報のお取扱いについて(必須) 「個人情報保護方針」内容につき同意する 弊社からのご連絡について 【ご連絡方法】 ご相談についてお電話またはメールにてご連絡いたします。 土・日・祝日・年末年始のお問合わせにつきましては、翌営業日以降に対応させていただきます。 ※質問内容およびお申し込み時間によって回答に要する時間は異なります お問合せフォームにおいてご送信くださる情報は、お問合せに対する回答のためにのみ使用します。当社の個人情報の取扱についての基本的な保護方針については、「個人情報保護方針」をご覧ください。